MAKALAH Askep Klien dengan Gangguan Elektrolit (Kelebihan Na / Hipernatremia)

Askep Klien dengan Gangguan Elektrolit

(Kelebihan Na / Hipernatremia)

I.         Konsep Dasar Masalah

1.      Definisi

Hipernatremia (kadar natrium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana kadar natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L darah.

Hipernatremia adalah defisit cairan relatif. Hipernatremia jarang terjadi namun umumnya disebabkan karena resusitasi cairan dalam jumlah besar dengan larutan NaCl 0.9% ([Na+]154mEq/l). Hipernatremia juga dijumpai pada kasus dehidrasi dengan gangguan rasa haus misal pada kondisi kesadaran terganggu atau gangguan mental. Selain itu juga pada penderita diabetes insipidus 

Hipernatremia merupakan suatu keadaan dimana kadar natrium dalam plasma tinggi yang ditandai dengan addanya mukosa kering, oliguria/anuria, turgor kulit buruk dan permukaan kulit membengkak, kulit kemerahan, lidah kering dan kemerahan, konvulsi, suhu badan naik, serta kadar natrium dalam plasma lebih dari 145 mEq/Lt. kondisi demikian dapat disebabkan oleh dehidrasi, diare, dan asupan, air yang berlebihan sedangkan asupan garamnya sedikit.

Hipernatremia dan hiponatremia sering terjadi pada usia lanjut. Hpernatremia pada usia lanjut paling sering disebabkan oleh kombinasi dari asupan cairan yang tidak adekuat dan bertambahnya kehilangan asupan kehilangan cairan. Gangguan mekanisme dari rasa haus dan hambatan akses terhadap cairan (sekunder dari gangguan mobilitas atau menelan) terur berkontribusi dalam timbulnya hipernatremia pada usia lanjut selain adanya keterlambatan eskresi natrium. Kehilangan air murni pada keadaan demam, hiperventilasi dan diabetes insipidus. Lebih sering, kehilngan airhipoteonik disebabkan oleh problem saluran cerna. , luka bakar, terapi diuretika atau dieresis osmotic. Seringkali deteksi hipernatremia pada usia lanjut terlambat dilakukan sehingga usia lanjut yang lemah dapat jatuh pada keadaan hipernatremia yang bermakna.

Hipernatremia adalah mengacu pada kadar natrium serum yang lebih tinggi dari normal, yaitu lebih tinggi dari 145 mEq/L ( SI: 145 mmol/L) . Hal ini dapat diakibatkan karena penambahan natrium dalam kelebihan air atau karena kehilangan air dalam kelebihan natrium.Hipernatremia dapat terjadi pada pasien-pasien dengan volume cairan normal atau pada pasien dengan FVD  atau FVE.

2.      Etiologi

Pada hipernatremia, tubuh mengandung terlalu sedikit air dibandingkan dengan jumlah natrium.

Konsentrasi natrium darah biasanya meningkat secara tidak normal jika kehilangan cairan melampaui kehilangan natrium, yang biasanya terjadi jika minum terlalu sedikit air.

Konsentrasi natrium darah yang tinggi secara tidak langsung menunjukkan bahwa seseorang tidak merasakan haus meskipun seharusnya dia haus, atau dia haus tetapi tidak dapat memperoleh air yang cukup untuk minum.

Hipernatremia juga terjadi pada seseorang dengan:
a.  Fungsi ginjal yang abnormal                                d.  Diare
b.  Muntah                                                                e.  Demam
c.  Keringat yang berlebihan.

Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut.

Pada orang tua biasanya rasa haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda. Usia lanjut yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia (pilkun), mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun saraf-saraf hausnya masih berfungsi.

Selain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk memekatkan air kemih mulai berkurang, sehingga tidak dapat menahan air dengan baik.

Orang tua yang minum diuretik, yang memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air, memiliki resiko untuk menderita hipernatremia, terutama jika cuaca panas atau jika mereka sakit dan tidak minum cukup air.

Hipernatemia selalu merupakan keadaan yang serius, terutama pada orang tua. Hampir separuh dari seluruh orang tua yang dirawat di rumah sakit karena hipernatremia meninggal. Tingginya angka kematian ini mungkin karena penderita juga memiliki penyakit berat yang memungkinkan terjadinya hipernatremia.

Hipernatremia dapat juga terjadi akibat ginjal mengeluarkan terlalu banyak air, seperti yang terjadi pada penyakit diabetes insipidus. Kelenjar hipofisa mengeluarkan terlalu sedikit hormon antidiuretik (hormon antidiuretik menyebabkan ginjal menahan air) atau ginjal tidak memberikan respon yang semestinya terhadap hormon. Penderita diabetes insipidus jarang mengalami hiponatremia jika mereka memiliki rasa haus yang normal dan minum cukup air.

Penyebab utama dari hipernatremi:

a.         Cedera kepala atau pembedahan saraf yang melibatkan kelenjar hipofisa

b.        Gangguan dari elektrolit lainnya (hiperkalsemia dan hipokalemia)

c.         Penggunaan obat (lithium, demeclocycline, diuretik)

d.        Kehilangan cairan yang berlebihan (diare, muntah, demam, keringat berlebihan)

e.         Penyakit sel sabit

f.         Diabetes insipidus.

Gejala utama dari hipernatremia merupakan akibat dari kerusakan otak.

Hipernatremia yang berat dapat menyebabkan:

a.         Kebingungan

b.        kejang otot

c.         kejang seluruh tubuh

d.        koma

e.         kematian.

Defisit cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi melebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurang. Misalnya pada pengeluaran air melalui ‘insensible water loss’ atau keringat, osmotik diare akibat pemberian laktulose atau sorbitol, diabetes insipidus sentral maupun nefrogenik, diuresis osmotik akibat glukosa atau manitol, gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor atau gangguan vaskular.

Penambahan natrium yang melebihi jumlah cairan dalam tubuh misalnya koreksi bikarbonat berlebihan pada metabolik asidosis.

Masuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel. Misalnya pada latihan olahraga yang berat, asam laktat dalam sel meningkat sehingga osmolalitas sel juga meningkat dan air dari ekstrasel akan masuk ke intrasel. Biasanya kadar natrium akan kembali normal dalam waktu 5 – 15 menit setelah istirahat.

3.      Patofisiologi

Hipernatremia terjadi saat ada kehilangan air atau terlalu sedikit air dalam hubungannya dengan sodium dan potassium dalam tubuh.

Osmolaritas plasma (Posm) normalnya berkisar antara 275-290 mOsm/kg dan utamanya ditentukan oleh konsentrasi garam sodium.

Regulasi Posm dan konsentrasi plasma sodium dimediasi oleh perubahan asupan dan ekskresi air.

Hal ini terjadi dengan 2 mekanisme:

a.       Konsentrasi urin (melalui sekresi pituitary dan efek renal terhadap ADH arginine vasopressin(AVP) 

b.      Rasa haus Pada individu normal, rasa haus distimulasi oleh peningkatan osmolalitas cairan tubuh diatas ambang tertentu. Hasilnya adalah asupan air yang meningkat untuk secara cepat mengkoreksi keadaan hipernatremi. Mekanisme ini sangat efektif bahkan pada keadaan patologis dimana pasien tidak mampu mengentalkan urinnya (diabetes insipidus) dan mengeluarkan urin yang sangat banyak (10-15 L per hari), hipernatremi tidak akan muncul karena rasa haus distimulasi dan osmolalitas cairan tubuh dipertahankan. Oleh karena itu, hipernatremi dapat muncul pada saat hanya terjadi gangguan mekanisme rasa haus dan asupan air tidak meningkat untuk merespon hiperosmolaritas atau saat asupan air dibatasi.

4.      Penatalaksanaan

Tatalaksana hipernatremia meliputi reduksi kehilangan air (tatalaksana underlying cause) dan koreksi kekurangan air. Untuk pasien stabil dan asimptomatik penggantian cairan melalui oral ataupun pipa nasogastrik masih efektif dan aman.

Pada pasien dengan status hipovolemik, volume extracellular fluid (ECF) dapat dipulihkan dengan larutan salin normal atau 5%  dextrose dalam setengah salin normal untuk mencegah penurunan mendadak konsentrasi natrium. Hindari penggunaan D5W karena akan menurunkan kadar natrium terlalu cepat. Selama rehidrasi, pantau natrium serum untuk memastikan penurunan berlangsung perlahan dan mencegah penurunan mendadak.

Jumlah air yang dibutuhkan untuk mengoreksi hipernatremia dapat dihitung dengan persamaan berikut :

Water deficit (in liters) = (plasma Na concentration - 140)/140 x total body water

Total body water dapat diperkirakan sebagai 50% berat badan laki-laki dan 40% berat badan pada wanita. Sebagai contoh, jika laki-laki dengan berat badan 70-kg dengan kadar serum Na 160 mEq/L, maka perkiraan defisit air (160- 140)/140 x (0.5 x 70) = 5 L

Setelah defisit air diketahui, masukkan cairan untuk menurunkan kadar natrium dengan laju 0.5 s.d 1 mEq/jam dengan penurunan tidak lebih dari 12 mEq/L dalam 24 jam pertama dan sisanya dalam 48 s.d 72 jam.

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara lain:

a.       Umur

Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal atau jantung.

b.      Iklim

Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai dengan 5 L per hari.

c.       Diet

Diet seseorag berpengaruh terhadap intake cairan dan elktrolit. Ketika intake nutrisi tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

d.      Stress

Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glykogen otot. Mrekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan dapat meningkatkan volume darah

e.       Kondisi Sakit

Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh. Misalnya:

§  Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.

§  Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh

§  Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan intake  cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.

f.       Tindakan Medis

Banyak tindakan medis yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh seperti : suction, nasogastric tube dan lain-lain.

g.      Pengobatan

Pengobatan seperti pemberian deuretik, laksative dapat berpengaruh pada kondisi cairan dan elektrolit tubuh.

h.      Pembedahan

Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggi mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakan kehilangan darah selama pembedahan.

Terapi hipernatremia adalah mengganti kehilangan cairan atau hentikan pemberian natrium pada kasus dengan pemberian natrium yang berlebihan. Karena adapatasi susunan saraf pusat terhadap pengerutan sel dank arena koreksi terlalu cepat dapat menyebabkan edema serebral yang berbahaya, hipernatremia kronik harus diatasi perlahan dan hati – hati. Aturan umum

Defisit cairan = [(Na Plasma – 140)/140] X Air tubuh total

Adalah pengoreksi 50% deficit cairan dalam 12-24 jam pertama dan sisanya diberikan dalam satu hingga dua hari berikutnya. Pada hipernatremia akut deficit cairan harus diganti lebih cepat. Defisit air bersih dikalkulasi dengan memperkirakan air tubuh total dalam liter.

Memburuknya status neurologis selama pemberian cairan dapat menunjukkan terjadinya edema serebral dan membutuhkan reevaluasi segera dan pengehantian sementara cairan.

5.      Pohon Masalah

Usia Lanjut

Diabetes Insipidus

Orang Haus

                             

minum diaretik

ginjal mengeluarkan air banyak

peningkatan osmolalitas

ginjal mengeluarkan air banyak

diabetes insipidus

asupan air meningkat

kelenjar hipofisa

keluarkan sedikit hormon antidiuretik / ginjal tidak memberikan respon terhadap hormon

tidak mampu mengentalkan urinnya dan mengeluarkan urin yang sangat banyak

HIPERNATREMIA

panas /  jika mereka sakit dan tidak minum cukup air

kekuranga air / gangguan dari elektrolit lainnya

II.      Konsep Keperawatan

1.      Pengkajian Fokus Masalah

a.       Aktivitas/istirahat

Gejala              : kelemahan

Tanda              : kekakuan otot/tremor, kelemahan umum

b.      Sirkulasi

Tanda              : hipotensi postural, takikardia

c.       Eliminasi

Tanda              : haluaran urin menurun'

d.      Makanan/cairan                

Gejala              : haus

Tanda              : membrane mukosa kering, kental, lidah kotor

e.       Neurosensori

Gejala              : peka rangsangan, letargi/koma, kejang, delusi, halusinasi

f.       Keamanan

Tanda              : kulit panas, kemerahan kering, demam

2.      Diagnosis Keperawatan

Aktual/resiko tinggi perubahan perfusi otak, deficit neurologis yang berhubungan dengan akibat-akibat dehidrasi pada sel-sel otak, sekunder dari peningkatan natrium pada sirkulasi otak.

3.      Intervensi Keperawatan

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria: klien tidak gelisah; ntidak ada keluhan nyeri kepala; mual; kejang; GCS: 4,5,6; TTV normal (nadi: 60-100 kali permenit; suhu 36⁰-36,7⁰C; pernapasan: 16-20 kali per menit); serta klien tidak mengalami deficit neurologis seperti lemas.

Mandiri

a.           Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan tekanan intracranial dan akibatnya

Rasional: keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

b.          Baringkan klien (bed rest) total dengan posisi terlentng tanpa bantal

Rasional: perubahan pada tekanan intracranial akan menyebabkan resiko terjadinya herniasi otak.

c.           Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS

Rasional: dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut

d.          Monitor tanda-tanda vital seperti TD, nadi, suhu, respirasi, dan hati-hati terhadap adanya hipertensi sistolik

Rasional: pada keadaan normal, autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik yang berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskuler serebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tingkat tekanan diastolic. Sedangkan penigkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.

e.           Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk,. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik ditempat tidur

Rasional: aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan intracranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri dari valsava.

f.           Ajurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan

Rasional: batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intracranial dan potensial terjadinya perdarahan ulang.

g.          Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Rasional: rangsangan aktivitas yang meningkat dapat menyebabkan kenaikan tekanan intracranial. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik/perdarahan lainnya.

4.      Evaluasi Keparawatan

Dx	Evaluasi
1	S : Pasien menyatakan tidak merasa nyeri kepala, gelisah, mual atau muntah. O : Tidak terdapat papil edema, tekanan darah dalam batas normal (120/80 mmHg), nadi 80x/menit, dan tidak mengalami defisit neurologis. A : Masalah teratasi P  : Intervensi dihentikan
2	S : Pasien menyatakan tidak merasa nyeri kepala,  gelisah, mual, dan  kejang. O : Refleks cahaya (+), tanda tanda vital normal (nadi : 60-100 kali per menit, suhu : 36-36,7 0C, pernafasan 16-20 kali per menit), serta tidak mengalami defisit neurologis. A : Masalah teratasi. P : Intervensi dihentikan.

III.   Daftar Pustaka

www.berbagimanfaat.com diakses 26 Februari 2013.

www.eidcp.blogspot.com diakses 26 Februari 2013.

Siswanto. 2006. “Kebutuhan cairan dan elektrolit”. www.sisroom.blogspot.com diakses 26 Februari 2013.

Sabiston. TT. Buku Ajar Bedah: Bagian 1. Jakarta: Buku Kedokteran ECG.

Darwis D, Moenajat Y, Nur B.M, dkk. 2008. “Fisiologi Keseimbangan Air dan Elektrolit dalam Gangguan Keseimbangan Air-Elektrolit dan Asam-Basa, Fisiologi, Patofisiologi, Diagnosis dan Tatalaksana: Edisi 2”. Jakarta: FK-UI.